ÖZET PEDİATRİ KİTABI

BÜYÜME VE GELİŞME

Çocuk bakımı ile uğraşanlar ve sorumlu olanlar büyüme ve gelişmenin normalliklerini ve belirteçlerini ve normalden sapmaları mümkün olduğunca iyi bilmeleri gerekir. Bu sapmalar çoğu zaman altta yatan hastalığa bağlı dikkati çeken ilk bulgulardır. Büyüme infantın ölçümlerinde bütün olarak artmayı ifade eder. Gelişme (development) ise değişimin diğer boyutudur ve vücut fonksiyonlarında  meydana gelen değişiklikleri ifade eder. Çevresel faktörlerden beslenme, ekonomik durum, kültürel ve sosyal yapı önemli rol oynar.

EMBRYO (8-12 HAFTA) VE FETUS (12-40 HAFTA )

Embryo hareketleri 9 hafta civarında başlar ancak hamile kadın tarafından 13-14 haftalıkta hissedilebilir. Konsepsiyondan 8 hafta sonra embryo insan embriyosu şeklini alır. Ağırlığı 1 gram, uzunluğu 7.5 cm’dir. 16. haftada fetusun ağırlığı 14 gr, uzunluğu 17 cm’dir. Seks birinci trimestirin sonuna doğru belirlenebilir. 2. trimestirin sonuna doğru fetusun ağırlığı 1000 gram, boyu 35 cm’dir. 3. trimestirin sonuna doğru fetusun hacminde artış, başlıca fetusdaki subkutan dokunun ve kas kütlesinin artışına bağlı’dır. Solunum hareketleri 18. haftada başlar. Pulmoner sürfaktan 20. haftada saptanabilir ama alveoler gelişim 24. haftadan önce uterus dışında yaşama izin vermez. Bu evreye kadar diğer fetal sistemler  gelişimlerini sağlarlar.

TERM YENİDOĞAN İNFANT

Term yenidoğanların % 95 ’i 2.5–4.6 kg ’dır. Boyu 45-55 cm, kafa çevresi 32.6-37.2 cm’dir. Normal yenidoğanda;

1. Dış kulak yolu kısa ve düzdür. Kulak zarları kanalda daha oblik olarak yerleşmiştir. Orta kulakta mukoid madde mevcuttur. Bu madde çoğu zaman infektif eksuda sanılabilir. Östaki tübü kısa ve geniştir.

2. Antrumda tek mastoid bölüm vardır.

3. Karaciğer ve dalak sıklıkla kostal margin altında palpe edilebilir. Böbrekler sıklıkla palpe edilebilir.

4. Normal infantlar parsiyel fleksiyon postüründedir. Doğumun minör travmatik etkilerine bağlı olarak verteks’te ödem meydana gelebilir. İntrauterin pozisyona bağlı olarak ortopedik anormallikler veya büyüyen fetus üzerine basınç meydana gelebilir

Fizyoloji

Yenidoğanın solunum hızı 35-50/dk arasındadır. Yeterli oksijenizasyon sağlanamaz ise respiratuar ve metabolik asidoz gelişebilir ve metabolik doku hasarı oluşabilir. Normal kalp atım hızı 120-160/dk civarındadır. Geçiçi üfürümler yaygındır. Açlığa yanıt olarak yenidoğan ağlar. Ağız kenarında parmak ile okşanan tarafa döner (arama refleksi). Emme, yutma refleksleri aktif’tir  . Açlık ilk hafta içinde düzensizdir. İlk kaka (mekonyum) genelde ilk 24 saatte çıkar. 3-4. günlerde bebek emmeye başladıkça geçici olarak yeşil kahverengi kaka çıkarır. Tipik kahverengi kaka 3-4. günden sonra oluşur. Kakanın biçimi ve rengi beslenmenin sıklığı ile alakalıdır. İlk hafta içinde bebek sıklıkla günde 3-5 kaka çıkarır. Özellikle anne sütü ile beslenenlerde kaka sayısı 0-7/gün arasında değişir. Doğumda anne ile bebeğin vücut ısıları aynıdır. Infant’ın ısısı yavaşça düşerek 4-8 saat sonra sabit değere ulaşır. Normal aktivite için kalorik gereksinim yaklaşık olarak 55 kkal/kg/24 saat’tir. Birinci haftanın sonunda kalorik gereksinim 110 kkal/kkg/24 saate yükselir. Bunun yarısı bazal metabolizma için harcanır ve geri kalanın % 40‘ı büyüme ve aktiviteye, % 5’i proteinlerin dinamik hareketine ve % 5’i de salgısal kayıplara harcanır. Ekstrasellüler sıvı kompartmanı yenidoğan vücüt ağırlığının % 35’ini oluşturur. Hayatın ilk birkaç gününde sıvı kaybı olur. Bu kayıp vücut ağırlığının % 6-10’udur. Fazla sıvı kaybı ve azalmış sıvı alımı ateş ve dehidratasyona yol açabilir. Birinci haftadan sonra yenidoğanın sıvı gereksinimi 120-150 ml/kg/24 saattir. Bu sıvının yarısı idrar oluşumu için gereklidir. Geri kalanı insensible kayıplara ve diğer kayıplara harcanır. GFR ve idrar çıkımı hayatın ilk günlerinde düşüktür, fakat ilk haftadan sonra süratle yükselir. İlk hafta içinde proteinüri sıktır ve idrarda bol miktarda ürat kristalleri bulunabilir. Bu bebek bezini pembeye boyayabilir. Böbreğin idrarı konsantre etme yeteneği sınırlıdır. Üre ve fosfat klirensi düşüktür. İlk günlerde yenidoğan infantın hemoglobin değerleri 17-19 gr/dl arasındadır (% 30 Hb G,% 70 Hb F). Hafif retikülositozis ve normoblastemi mevcuttur. Doğumda lökosit sayısı yaklaşık 10.000/mm³’dir. İlk 24 saat içinde artar. Relatif nötrofili vardır. 25.000-35.000/mm³ lökosit sayısı olabilir. Bir hafta sonra total beyaz küre sayısı 14.000/mm³’nin altına iner. Bu dönemden sonra erken çocukluk dönemine kadar relatif lenfositoz ile karakterizedir. Stres, şiddetli enfeksiyonlar lökosit sayısında azalmaya hatta lökopeniye yol açabilir. Normal hemostatik mekanizmaların oluşması için normal bağırsak florasının oluşması ve vitamin K’ nın üretilmesi gerekir. Plesanta yoluyla anneden bebeğe geçen hormonlar özellikle kız çocuklarında göğüslerde geçici büyümeye ve genital sekresyonlara yol açabilir. Yenidoğanın gamaglobilin düzeyleri anneninkine benzer. Bir çok viral ve bazı bakteriel enfeksiyonlara karşı yenidoğanı korur. Annenin diğer immunglobilinleri (IgM, IgA, IgE) plesantadan geçemezler. IgM fetusda intrauterin enfeksiyona yanıt olarak üretilebilir. Infantın IgG düzeyi 3 ay civarında  anneden geçen antikorların kaybolması ile düşük düzeylere iner. Daha sonra infant kendi immunglobilinlerini  üretir. 6 ay civarında infantın immunglobilinleri normal düzeylerdedir. İnfantın sindirim enzimleri genelde diyet için yeterlidir ancak yağlar, protein ve karbonhidratlara göre  daha kötü sindirilir.

Sinir Sistemi Gelişimi

Term yenidoğan çevreyle ilgilidir. Yenidoğanın davranış durumları ;

1. Derin uyku

2. REM uykusu

3. Uykuya dalma

4. Sessiz alarm durumu

5. Uyanık ve aktif durum

6. Aktif , yoğun ağlama durumu

Doğumda yenidoğan objelere bakarak fikse edebilir, hareketleri izleyebilir. İnsan yüzüne karşı daha tercihli bakar. Yenidoğan davranış değerlendirme skalası (NBAS) yenidoğan infantın davranışlarını dört boyutta değerlendirir.

1. İnteraktif işlemler (oriantasyon, alarm hali )

2. Motor işlemler (kas tonusu, motor olgunluk, savunma mekanizmaları, el-ağız aktivitesi, genel aktivite düzeyi, refleks davranışlar)

3. Fizyolojik durumun kontrolü

4. Strese cevap (deri rengini değiştirme kabiliyeti)

BİRİNCİ YIL

Zamanında doğan infantlar doğum ağırlığına 10. günde ulaşırlar. 5. ayda doğum ağırlığını ikiye, 12. ayda doğum ağırlığını üçe katlarlar. Zamanında doğan infantlar ve bir çok prematüre bebek hayatın ilk yılında 6-7 kg alırlar. Boy ilk yılda 25-30 cm uzar. Ön fontanel boyutları doğumdan sonra artabilir. Genelde 6. ayda küçülmeye başlar. 9-18. aylarda kapanmaya başlar. Ortalama kafa çevresi doğumda 34-35 cm ’dir. 6. ayda 44 cm, 1 yaşında 47 cm’dir. İlk süt dişleri 5-9 ay civarında çıkmaya başlar. Önce alt santral kesiciler, sonra üst santral kesiciler, daha sonra üst lateral kesiciler ve alt lateral kesiciler çıkar. Bunu 1. süt molarlar, köpek dişleri ve 2 . süt molarlar izler.

Nöronal  Gelişim (0-3 ay)

Yüzüstü konan term yenidoğan yüzünü sağa veya sola çevirebilir. 1 aylık iken sırt üstü yatarken kafasını kaldırabilir. Fleksiyon postürü daha fazla relakse olmuştur.

Tonik boyun refleksi alınabilir. 4-8 haftalık iken sırt üstü yatan bebeği ellerinden tutar çekerseniz baş geriye düşer ve baş kontrolü yoktur. 12 haftalık iken bir miktar baş kontrolü vardır. Yenidoğan infantın gövdesinin altına elinizi koyarsanız, başta ve ekstremitelerde fleksiyon meydana gelir (Landau cevabı). Bir aylık bebek başını orta hatta belirli süre dik tutabilir. Hayatın ilk günlerinde infantlar yakındaki objelere fikse olabilirler. Objeleri 90 derece izleyebilirler. İlk 4 hafta içinde küçük sesler çıkarırlar. 12. haftada sosyal kontakt kurmayı sağlayan sesler çıkartırlar.

Tablo: Normal infant ve çocuklarda ortalama boy ve ağırlığı gösteren formüller

Ağırlık                                                    Kilogram                             

(a) Doğumda                                           3.25

(b) 3-12 ay                                               yaş (ay)+9/2

( c )  1-6 yaş                                            yaş ( yıl )x2 +8

( d )7-12 yaş                                            yaş (yıl)x7 –5/2

 Boy                                                           Santimetre                          

( e ) Doğumda                                         50

( f  ) 1 yaşında                                         75

( g ) 2 –12 yaş                                         yaş ( yıl ) x 6 +77 

Hayatın ilk yılında kafa çevresini tahmini olarak gösteren formül

Uzunluk ( cm )   +  9.5/2  

Psikososyal Gelişim (0-3 ay)

2-6 haftalık infantlar aile bireylerine karşı yabancılara kıyasla daha rahat görünürler. Doğumdan sonra bebekte gülümseme olabilir ancak tam gelişmiş sosyal gülümseme 3-5. haftalarda  oluşur. 8-12 haftalık bebekte gülümseme hala yok ise bu durum ileri araştırmayı  gerektirir.

Nöronal Gelişim (3-6 ay)

3-6 aylık infant yüzüstü yakarken yüzünü ve elleri üzerinde gövdesini kaldırabilir. 4 aylık olduğunda kafasını vertikal düzlemde kaldırıp, kolaylıkla sağa veya sola çevirebilir. Infant supine pozisyonundan oturur pozisyona getirildiğinde kafasının düşmeden tutabilir. 5-6 aylık infant bilinçli olarak yuvarlanabilir. 4-6 aylık infantda occiput bölgesindeki saçlarda sıklıkla dökülme vardır. 4 aylık infant orta büyüklükteki objeler ile kontakt kurar, onları yakalar ve  orta hatta getirebilir. Böylece gözüyle ve ağzı ile inceleyebilir. Çoğu 6-6.5 aylık infant daha büyük objeleri (örneğin oyuncak) yakalayabilir ve objeyi elden ele transfer edebilir. El ve kolların maniplasyonu arttıkça, infantlar vücutlarının diğer bölümlerini keşfederler. 5-6 aylık infantlar oturdukları zaman ellerinden çekildikçe ayakta pozisyona geçerler. Ayaklarına ağırlık verebilirler. Sıklıkla tek başlarına oturabilirler veya elleri üzerinde ilerleyebilirler.

Psikososyal gelişim (3-6 ay)

4 aylık infantlar yüksek ses ile gülerler, sosyal ilişki kurarlar. Memnuniyetsizliklerini yüz ifadesi ile veya ağlayarak belli ederler. 4-7 ay arasında sosyal ilişkilerin duygusal tonu artar. Kendisi ile en çok ilgilenen kişiyi tercih ederler.

 6-12 AYLIK BEBEKLER

Nöronal Gelişim

7 aylık bebekler objeye uzanırlar. 8-9 aylıkta desteksiz otururlar. 9-10 aylıkta çoğu infant emeklemeye ve sıralamaya başlar. 8-9 ayda  destekli veya desteksiz oturabilirler. 9 aylıkta desteklenirse birkaç adım atabilir. 6-9 aylıkta radial palmar yakalama refleksi gelişir. 6-12 aylar arasında infantlar daha çok taklit ederler. 12 aylıkta basit oyunları oynayabilirler. Bu ayda topla oynayabilir ve uzatılan ele oyuncakları verebilirler.

Zihin Gelişimi

İnfantlar obje devamlılığından 9  ay civarında  haberdar olurlar.

Dil

İnfantlar 8 ay civarında tekrarlanan sesli sözleri ve 9-10 ay civarında “an-ne“, ”ba-ba“ gibi sözleri söyleyebilirler. 10-11 ay civarında kendi adlarını öğrenirler ve 1-2 kelime öğrenebilirler.

Psikososyal gelişme

6-8 ay civarında bakıcılarından ayrılma korkusu ortaya çıkar. Çocuklar bu dönemde anne veya bakıcı odadan dışarı çıktıkları zaman daha az uyurlar, daha çok korkarlar.

12-24 AYLIK İNFANTLAR

Fiziki Gelişme

Bu dönemde infantların büyüme hızlarında  azalma olur. İnfant bu dönemde kiloda 2.5 kg , boyda 12 cm kazanır. 10 ay civarında başlayan iştahtaki azalma 2. yaşın sonuna kadar devam edebilir. 9  ay civarında başlayan subkutan dokudaki azalma bu dönemde maksimuma ulaşır. Bu dönemde beynin büyüme hızında azalmaya başlar. Kafa çevresi 2. yaş içinde ancak 2 cm büyüyebilir. Birinci yaşın sonunda kafa çevresi yetişkin insanın kafa  çevresinin  2/3’ü, 2. yaşın sonunda 4/5’idir. 2. yaşta 8 tane daha diş çıkar. Toplam diş sayısı 14-16 olur. Dişlerin çıkma sırası düzensizdir.

Nöronal Gelişim

12 ay civarında birçok infant bağımsız olarak ayağa kalkabilir, tek başına 1-2 adım atabilir. 18 aylıkta koşabilir, bir elinden tutulursa merdivenleri tırmanabilir. 20 aylıkta çocuk bir elinden tutulursa merdivenleri inebilir. Merdiven korkuluğundan tutarak tek başına merdivenleri tırmanabilir. Çok hızlı hareket ettiklerinden dolayı devamlı takibe ihtiyaçları vardır.15 aylıkta çocuk küçük şişe içine misketi yerleştirebilir. Bir kübü diğerinin üzerine koyabilir. 18 ay civarında taklit edici hareketleri vardır. 24 ay civarında daire ve düz çizgiler çizebilir. Bu yaş grubundaki çocuk son derece keşfedicidir (boş kutular, çekmeceler, vitrin gözleri vb.) Ulaştıkları her şeyi incelemek isterler.

Lisan

18 aylık çocuk yaklaşık 10 kelimelik kelime hazinesine sahiptir. 24  aylık çocuk 2 veya 3 kelimeyi aynı anda kullanabilir.

Psikososyal Gelişme

2 yaş civarında sık sık oyun oynarlar. Diğer çocuklar ile aralarında basit yarışmalar olabilir.18-24 ay civarında çoğu çocuk tuvalet ihtiyacını söyleyebilir.

OKUL ÖNCESİ YILLAR (2-6 YAŞ)

Fiziki  Gelişim

Bu dönemde çocuk yaklaşık olarak 2 kg/yıl alır, boyu 6-8 cm/yıl uzar. Karnındaki lordoz ve şişkinlik 4 yaş civarında kaybolmaya başlar. 2.5 yaş civarında 20 tane süt dişi vardır. Bu dönemde yüzdeki büyüme kafa boşluğuna ve çeneye göre orantısal olarak fazladır.

Nöronal Gelişim

Çocuk 3 yaşında merdivenleri çıkabilir, kabaca gövdesi, kafası ve elleri olan adam çizebilir. Pek çok çocuk tek ayak üzerinde kısa süre durmaya başlar. 4 yaşında merdivenleri inmeye başlar. 4-5 yaş civarında şekilleri daha kolay kopya ederler.  5 yaş civarında kısa süre zıplayabilir

Dil

3 yaşındaki çocuk kısa cümleler kurar. 5 yaşında konuşma sosyal fonksiyonlarda kullanılmaya başlanır örneğin oyun oynarken.

ERKEN ÇOCUKLUK YILLARI

Fiziki Gelişim

Bu dönemde büyüme nisbeten sabittir ve preadölasan dönemde büyümenin hızlanması ile sonlanır (kızlarda 10 yaş, erkeklerde 12 yaş). Bu dönemde çocuk  3-3.5 kg/yıl kilo alır. Boy ise 6 cm/yıl uzar. Kafa çevresi 5-12 yaş arasında 51 cm’den 53-54 cm’ye genişler. Bu dönemde beyinin büyüklüğü erişkin beynine yaklaşmıştır. Yüz kemikleri aktif olarak genişler, özellikle nasal aksesuar sinüslerde genişleme olur. Frontal sinüs 7 yaş civarında belirginleşir. İlk kalıcı dişlere 6 yaş molarları ismi  verilir, sıklıkla 6 yaş civarında çıkarlar. Sıklıkla süt dişlerinin çıkış sırasını izlerler. 2. kalıcı molarlar 14 yaş civarında çıkarlar. Bu yaşlarda fiziksel aktivite çok fazladır. Medulla spinalis daha diktir. Vücut daha yumuşak ve esnektir. Ayaklardaki hafif şekil bozuklukları veya  düztabanlık bu yaşlarda kendiliğinden düzelmeye başlar. Motor hareketler daha özelleşmiştir. Lenf dokusu gelişimide doruk noktaya ulaşır. Daha sonraki yaşlarda lenf dokusu küçülmeye başlar. Bu dönemde yılda 6-7 kez respiratuar enfeksiyonlara rastlanır.

Nöronal Gelişim

Bu dönemde çocuk kendi zeka işlevlerini artırmaya yeteneklidir.

Psikososyal Gelişim

Çocuk evden uzak kaldıkça özgür duygular geliştirmeye başlar. Değerler, davranış standartları ve beklentiler için aile bireylerini örnek alır. Bu dönemde görev duygusu, sorumluluk ve realistik başarı kazanılır.

ADÖLASAN DÖNEMİ

Adölasan, pübertal gelişim evrelerinden oluşur. Hangi cinsten ve kronolojik yaşı ne olursa olsun sabit bir paterni vardır.

ERKEN ADÖLASAN

Bu dönem pubertenin ilk evresidir (SMR 2). Başlangıç yaşı 10.5 -14 yaş ± 2 SD’dir. Kızlarda 10 –13 yaş ± 2 SD’dir. Bu dönemin süresi erkeklerde 0.5-2 yıldır. Kızlarda 0.2-1.2 yıldır.

Fiziki Gelişme

Dişilerde, FSH overlerin büyümesini geç SMR 1’de stimule eder. Böylece östrojen salınımı artar. Östrojen SMR 2’de memede meme başı gelişimine yol açar. Ayrıca östrojen vajinal mukozada ve labia majörde kalınlaşmaya, klitoris ve uterusta hafif büyümeye, endometrium ve myometriumda gelişmeye yol açar. Erkeklerde FSH’a bağlı olarak testis genişler, seminifer tübüllerin boyutunda ve leyding ve sartoli hücrelerinin sayısında artış meydana gelir. Bol miktarda salgılanan testesteron epididimis’te, seminal vesiküllerde ve prostatda büyümeye yol açar. Scrotum incelir ve hipervasküler hale gelir. Bundan kısa bir süre sonra penisin büyümesi başlar. Erkeklerin % 3-5’inde aynı zamanda hafif düzeyde meme gelişimi de olur (jinekomasti). Her iki sekste adrenal androjen sekresyonu pubik ve aksiller kıllarda büyümenin başlamasına ve sebase foliküllerin sayısında, hacminde, sekresyonlarında artışa yol açar. Erkekte ejakülasyon genellikle testis büyümesini ve pubik kıllanmayı takip eden bir yıl içinde meydana gelir.

Diş Gelişimi

Köpek dişleri ve 1. molar dişler çıkar. Kalıcı 1. ve 2. premolar ve molar dişler çıkarılır.

Nöronal  Gelişim

Olgunlaşmış ve yetişkin cevaplar başlamıştır.

Zeka Gelişimi

SMR 2’deki çocuklar zeka yönünden geniş bir yelpazede dağılım gösterirler.

Psikososyal Gelişim

Bağımsızlık çabalarının başladığı dönemdir. Karşı cinse karşı ilgi başlar. Arkadaşlık için aynı seks grubundan kişilere yönelim duyarlar. Arkadaş  grubunun aynı pubertal gelişim evresinde olması önemlidir.

ORTA ADÖLASAN

Bu dönem SMR 2-SMR 3’e tekabül eder. Başlangıç yaşı erkeklerde 12.5 -15 yaş, kızlarda 12-14 yaş’tır. Süresi erkeklerde 0.5-2 yıl, kızlarda 0.9-3 yıl’dır. Bu dönemde boyda uzama olur. Sekonder seks karakterleri daha da ilerler. Bu dönem kızlarda yağ dokusunun, erkeklerde kas dokusunun arttığı dönemdir.

Fiziki Gelişim

Kızlar, 12 yaş civarında 8 cm/yıl uzar. Erkekler 14 yaş civarında ortalama  10 cm/yıl uzar. İskelet büyümesi distalden proksimale doğru ilerler. Erkeklerde kolların ve ayakların gövdeye oranı kızlara oranla daha uzundur, bunun sebebi büyüme hızlanmasının erkeklerde daha geç başlamasıdır. Gövdenin uzaması ve göğüste ön arka çapın artması büyüme hızlanmasının geç bulgularıdır. SMR 3 ve SMR 4’te sekonder seks karakterlerinde değişiklikler olur. Menarşın başlaması bu evrenin en dramatik olayıdır. Menarşın zamanı sekonder seks karakterlerinin gelişmesinin  zamanına bağlıdır. Kızların % 60 ’ı menarşa girdiğinde SMR 4 te’dir. Beslenme, genetik faktörler menarşın zamanını etkileyebilir. Anüs çevresinde kıl çıkması , aksilla ve yüzde kıl çıkması ile aynı zamanda olur. Bu dönem pubik klılanmanın da olduğu SMR 4’tür. Vücut kokusu koltuk altı kıllarının gelişimine paraleldir ve bu koku apokrin ter bezlerinin androjenik stimülasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu dönemde birçok erkekte jinekomasti gözlenebilir.

Nöronal Gelişim

Tamamlanmıştır.

Zeka Gelişimi

Erken adölasan dönemindeki ilerleme devam etmektedir.

Psikososyal Gelişme

Okul ve arkadaş grupları önem kazanır. Cins ayırımında aynı cinsten arkadaşlıklar değer kazanır. Başarı,  özgürlük, beceri, sadakat önem kazanır. Bu dönemde anne- baba ve çocuk arasındaki ilişkiler değişir. Flört olayı ile birlikte artan seksüel aktivite orta adölasan döneminde cinsel yolla bulaşan hastalık ve hamilelik riskini artırır.

GEÇ ADÖLASAN

Başlangıcı erkeklerde 14-16 yaş, kızlarda 14-17 yaş’tır.  Vücutta meydana gelen değişiklikler 17-21 yaşlarında sona erer.

Fiziki Gelişme

Bu evrede linear büyüme azalır. Epifizler kapanır. Sekonder seks karakterleri SMR 5 ’e  uyar. Erkek sesinde kalınlaşma, kızlarda uterus fundusunda relatif büyüme olur.

Psikososyal Gelişme

Zihinsel, sosyal, moral değişim devam eder. Anne baba ile diyalog ve diğer insanlar ile ilişkiler artar.

BÜYÜME VE GELİŞMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Bunun için aylarca veya yıllarca takip gerekir.

Kafa Çevresi,  Boy, Kilo

Standart referans değerlerle boyun hangi persentilde olduğu saptanır. Bu değerler çocuğun aynı yaştaki diğer çocuklar ile kıyaslanmasını sağlar. Seri ölçümlerin alınması önemlidir.  Aynı yaş grubundaki çocuklara kıyasla boy,   kilo, kafa çevresi 10.  persentilin altında ise daha ileri araştırmayı gerektirir. Seri ölçümler, aile paterni ve SMR değerlendirmede önem taşır. Örneğin yaşına göre düşük boyu olan ancak boyuna göre kilosu kabul edilebilir sınırlarda olan çocukta geçmişte besinsel büyüme yetersizliği mevcuttur. Ama yaşına göre boyu ve boyuna göre kilosu belirgin düşük olan çocuğun hem geçmişte hem de yakın zamanda besin yetersizliğine maruz kaldığı düşünülür. Bunun aksine yaşına göre normal boya sahip olan çocuklarda , boya göre kilo aşikar derecede düşük ise nispeten akut besin problemleri veya değişik fiziki yapı mevcuttur.

VÜCUT ORANLARI VE ORGAN SİSTEMLERİ

Vücut oranlarındaki değişikliklere ilave olarak, normal çocukların vücut formlarındaki variasyonlar fizik yapıdaki değişiklikler olarak ifade edilebilir.

1. Ektomorf: Nispeten linear, hafif kemik yapısı. Uzunluğa kıyasla küçük kitle söz konusudur.

2. Endomorf: Geniş yapılıdırlar ve bol miktarda yumuşak doku ihtiva ederler.

3. Mezomorf: 1 ve 2’ nin arasındadır. Nispeten kas yapısı fazladır.

Vücut oranlarındaki diğer variasyonlar vücut bölümlerinin değişik büyüme hızına bağlıdır. Örneğin beyin ve kraniel kavitenin hacmi yetişkin oranına yüz ve ayaklara göre daha çabuk ulaşır. Gövde, ekstremite ve kafadaki belirgin büyüme bozuklukları ve altta yatan patofizyolojik olaylar bunların oranlarındaki bozukluktan kaynaklanır. Birçok vücut sistemleri büyümede belirgin farklılıklar gösterir ki çoğu zaman bu organların fonksiyonları ile yakından ilgilidir. Örneğin lenfoid doku (timus ve dalak dahil) okul çağındaki çocuklarda yetişkindekinden daha fazla miktarda bulunur. Cilt altı dokusu 9 ay civarında en fazladır. İskeletin ve diş gelişiminin kemikleşmesi ayrı paternler gösterir. Fonksiyonel değişiklikler de büyüme ve gelişme ile alakalıdır. Örneğin pubertede kalp hacminde artış olur. Bu durum genel vücut büyümesine paralellik gösterir,  kalp hızında ve kan basıncında değişikliklere yol açabilir. Kalori ihtiyacı büyüme ile artar ancak vücut alanı ile sabite gösterir. Vücudun kitlesi ile metabolik olarak aktif doku arasında korelasyon vardır.

PEDİATRİ’NİN PSİKOSOSYAL BOYUTU

Bu bölümde çocukların psişik (internal) ve sosyal (eksternal) sorunları, fonksiyonları ve davranış boyutları incelenecektir.

ÖZEL SOSYAL SORUNLAR

Evlat Edinme

Bu sorun birçok evlat edinilen çocuk ve onların aileleri tarafından başarılı bir şekilde çözülür. İdeal olan evlat edinmemin doğumdan hemen sonra olmasıdır. Çocuklara gerçek ailesi hakkında bilgi verme fikri henüz tartışmalıdır.

Aile Taşınması

Çocuk üzerinde direk ve indirek stres yaratır. Çocuk bu iş için uygun şekilde hazırlanmalıdır. Taşınma sırasında çocuğun özel ilgiye ihtiyacı olabilir.

Ayrılma ve Ölüm

Sık ayrılıklar çocukta önemli problemlere yol açabilir. Hatta kısa süreli ayrılıklar bile istenmeyen etkilere yol açabilir. Bulgular çocuğun yaşına ve gelişim evresine göre değişebilir. Boşanmaya çocuğun reaksiyonu problem yaratabilir. Boşanmanın etkileri bazen uzun süreli olabilir. Anne veya babanın ölümüne çocuğun cevabı, çocuğun gelişim evresine göre değişir. Hassas ilgi gerektirir. Genel olarak çocuğun cenaze töreninde yer alması şeklinde görüş vardır. O esnadaki olayları yaşaması önerilir

PSİKOSOSYAL PROBLEMLER

Santral Sinir Sistemi Zedelenmesine Bağlı Psikiatrik Sorunlar

Beyin zedelenmesi, epilepsi, mental motor retardasyon, hidrosefali, ensefalit gibi durumlarda  çocuklarda davranış bozukluklarında artma gözlenebilir. Zeka geriliği, lisan bozukluğu ve motor handikapların bilateral olması psikiatrik bozukluk oranını artırır. Spesifik tipte bir bozukluğa rastlanmamıştır. Kronik organik bozukluğu olan çocuk için en önemli faktör ailenin davranışı ve mesele ile başedebilme kapasitesidir. Bu nedenle ailenin psikolojisini anlamak ve onlara destek vermek çok kritiktir. Nöroleptik ilaçlar bazı çocuklarda fayda sağlayabilir.

PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR

Bu bozuklukta psikolojik çatışma somatik fonksiyonları önemli ölçüde değiştirir. Duygusal stres herhangi bir çeşit bozukluk ile birlikte olabilir.

KONVERSİYON BOZUKLUKLARI

Belirgin organik hastalık olmadan fiziksel fonksiyonlarda kayıp veya azalma olmasıdır (yürüme bozuklukları, paralizi, körlük ). Genelde aniden başlar ve olayı presipite eden çevresel bir faktör vardır. Bulgular kısa süre sonra sona erer. Sıklıkla adölasan döneminde  rastlanır.

HİPOKONDRİAK BOZUKLUK

Ciddi bir rahatsızlığa sahip olma fikri sürekli beyni meşgul eder. Hastada çok sayıda somatik şikayet vardır. Bu duruma daha çok büyük çocuklarda ve adölasanda rastlanır. Bu hastalıkta benzer şikayetler ile erişkin rol modeli vardır.

PSİKOFİZYOLOJİK BOZUKLUKLAR

Kronik anksiete vardır. Otonom sinir sisteminde fonksiyonel anormallikler, organ sistemlerinde yapısal değişiklikler vardır (bazı egzema türleri, astım, ülseratif kolit ve peptik ülser bu grupta yer alır).

RUMİNASYON

Yiyeceğin tekrar tekrar çiğnenmesidir. Bulantı veya gastrointestinal hastalık yoktur. Nadiren kilo alamamaya veya kilo kaybına yol açar. Hastalık sıklıkla 3-14 ay arasında meydana gelir. Potansiyel olarak fatal bir durumdur. Sıklıkla anne çocuk ilişkisinde problem vardır. Tedavide doğru yeme davranışı pozitif olarak yeniden denenmelidir.

PİKA

Besleyici özelliği olmayan maddelerin kronik olarak yenilmesidir (plastik boya, toprak gibi). Sıklıkla 1-2 yaşında gözlenir. Ailesel organizasyon bozukluğu, zayıf bakım ve beslenme, duygusal red edilme sonucu meydana gelebilir. Bu hastalarda kurşun zehirlenmesine ve parazit enfeksiyonlarına daha yüksek oranda rastlanır.

ENÜREZİS (Yatak Islatma )

İdrar kesesi kontrolü sağladıktan sonra idrarın istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Yaygın bir problemdir. Erkeklerde kızlardan daha sık rastlanır. Daha önce çocuk hiç kuru kalmamış ise yatağı ıslatma yetersiz veya uygunsuz tuvalet eğitimine bağlı olabilir. Daha önce kuru olan çocuk yatağı ıslatmış ise bunun sebebi çevresel stres olabilir. Bu durum geçicidir ve tedavi etmesi daha kolaydır. Çok nadiren sebep organik olabilir. Tedavide çocuk ile kooperasyon kurulur. Bir ödül vadedilir. Akşam yemeğinden sonra sıvı gıdalar yasaklanır ve yatmadan önce idrar yaptırılır. Alarm zili  faydalı olabilir. İmipramin uygulamasının kısa süreli etkileri vardır ancak ilaç bırakıldığında semptomlar tekrarlayabilir.

ENKOPREZİS

Bağırsak hareketlerinin kontrol altına alındıktan sonra herhangi bir yaşta uygun olmayan yerlere defekasyon yapılmasıdır. Hastanın iç çamaşırlarının sürekli kirlenmesi ile karakterize kronik kabızlık olabilir. Fekal tıkanma ve inkontinanas ile karakterizedir. Sonuçta megakolon meydana gelebilir. Bu durum çocukta kızgınlığa ve meydan okumaya yol açabilir. Destekleyici tedavi enüresiz tedavisine benzer. Tedavide  madeni yağ kullanımı, diyetin liflerden zenginleştirilmesi, her yemekten sonra 10-15 dakika tuvalete oturtma ve çocuğu ödüllendirme yer alır. Çoğunlukla psikoterapi gerekmektedir.

UYKU BOZUKLUKLARI

Çocukluk döneminde sıktır. En önemli sebep ayrılık anksietesidir. Tedavide aileye destek verme, ikna etme, cesaret verme, anlayışlı ve ılımlı yaklaşım ve bebeğe karşı uygun davranışlar gerekir. Uyku zamanından önce sessizlik, bebeğin düzenli olarak aynı zamanda uyuması önemlidir.

PARMAK EMME

Erken infant döneminde normal bir davranıştır. Daha büyük çocuğun bu davranışı yapması olgunlaşmadığını gösterir. Dişlerin normal dizilmesini bozabilir. Aileler çocuğun parmağını emmesine aldırmamalı ve çocuğun davranışlarının  pozitif yönlerini görmelidirler. Çocuğu övmeli, parmağını emmek istemeyen çocuğa cesaret vermelidirler.

TİKLER

Sinirsel gerilimi gösteren tekrarlayıcı hareketlerdir. Ailenin tikleri önemsemesi tiklerin azalmasına yol açabilir. Havale nöbetlerinin tiklerden ayırt edilmesi gerekir.

KEKEMELİK

Genelde kendiliğinden düzelir ancak duygusal desteğe ve zamana rağmen düzelmez ise konuşma terapisti ile konsülte edilmelidir.

ANKSİETE BOZUKLUKLARI

Okul Fobisi

Çeşitli sebeplerden ötürü çocuk okula gitmek istemez. Çocukların % 1-2’ sinde gözlenir. Anksiete ile birlikte bu çocuklarda depresyonda mevcuttur. Tedavide altta yatan psikiatrik problemlerni tedavisi, aile ile işbirliği yapılır ve çocuğun okulu ile irtibat kurulur.

Ayrılık Anksietesi

Gerçekçi olmayan ve kalıcı endişelerdir. Primer bakıcıdan ayrılma korkusu vardır. Çocuk okula gitmek, uyumak, tek başına kalmak istemez. Geceleri ayrılık ile ilgili kabuslar görür. Somatik semptomları ve ayrılık ile ilgili subjektif şikayetleri vardır. Tedavide çocuğu ve aileyi desteklemek, psikoterapi ve anne-baba eğitimi önemli yer tutar. Bu tedavi ile birlikte antidepresif ve antianksiete ilaçların kullanılması uygun olur.

Obsessif-Kompulsif Bozukluk

Şuuru istila eden tekrarlayıcı düşünceler ve bunu takip eden davranışlar mevcuttur. Tedavide anksieteye yol açan durumlara daha az maruz kalınması önerilir. Farmakoterapi’de Clomipramine, Fluoxetine ve Fluroxamine kullanılır.

DUYGULANIM BOZUKLUKLARI

Majör Depresyon

İnfant döneminde, 6-7. aylarda  birincil bakım veren kişiden infantın ayrılması sonucu meydana gelir. Çocuk sürekli ağlar, panik benzeri hareketlerde bulunur. Müteakiben infantlarda apati, inaktivite ve hipotoni meydana gelir. Sessizce ağlarlar. Sabit şekilde boşluğa bakar. Üzüntülü bir ifadeleri vardır. Tedavide  bakım veren kişi ve aynı  çevrenin devamı sağlanır. Okul çağındaki çocuklarda bu bozukluk günler veya haftalar içinde ortaya çıkar. Çeşitli bulguları vardır. Üzüntülü yüz ifadesi, kolay ağlama, irritabilite, yeme ve uyku bozukluğu vardır. Adölasantlarda tipik olarak iticilik, yorgunluk, depresyon ve intihar düşünceleri vardır. Halisinasyon ve hayal görebilirler. Tedavide psikoterapi ve trisiklik antideprasanlar kullanılır.

Disritmik Bozukluk

Normal periyotta günler veya haftalar sürdükten sonra majör depresyon ortaya çıkar. Gidişatı daha yavaştır ama kronikleşme özelliği vardır, yıllarca sürebilir. İnfant döneminde  başlayabilir. Sıklıkla anne veya babasında depresif hastalık öyküsü vardır. Bazı çocuklar zavallı, pasif ve yalnızdır. Bazıları sert ve negativisttir. Durgun, hareketsiz çocuklarda antidepresif farmakoterapi faydalı olabilir. Eğer semptomlar altta yatan hastalığa sekonder olarak gelişir ise (örneğin madde kullanım bozukluğu, fiziksel hastalık, iştahsızlık) bu problemlerinde tedavi edilmesi gerekir.

Manik–Depresif Bipolar Bozukluk

Sıklıkla puberte’den sonra ortaya çıkar. Bazı adölasanlarda başlangıç majör depresyon şeklinde olur. Semptomları aşırı aktivite, gevezelik, unutkanlık, sabit fikir ve kuruntulardır. Lityum karbonat bipolar bozukluğun ve manik semptomların kontrol altına alınmasında faydalıdır.

İNTİHAR VE İNTİHAR TEŞEBBÜSÜ

Adölasanda majör problemdir. 15 yaşın altında insidansı artmaktadır. Tamamlanmış intiharda şu bulgulardan birkaçı mevcuttur. Daha önce intihar hikayesi, depresyon, psikopatolojik bulgular, ailede depresyon veya intihar olayı, ilaç kullanımı, ümitsizlik veya değersizlik, düşmanlık, kin hissi, uyuşturucu madde kullanımı. İntihara teşebbüs eden veya intihar  eden  çocukta aşağıdaki önlemler alınmalıdır;

1. İntihar ciddiye alınmalı ve çocuk hastaneye yatırılmalıdır.

2. Çocuğun son 48-72  saatte yaşadığı olaylar gözden geçirilmelidir. Risk faktörleri ve önceden tasarlanmanın derecesi saptanmalıdır.

3. Çocuğun dikkat çekmek için mi yoksa gerçekten  intihar amacıyla mı bu olayı yaptığı saptanmalıdır. Çocuğun seçtiği metod, yardımın uzaklığı önem kazanır.

4. Çocuğa psikiatri konsültasyonu alınır.

YIKICI DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI

Değişik davranışlar çeşitli gelişim evrelerinde uygundur. Örneğin yalan söyleme , meydan okuma, sinir nöbetleri 2-4 yaşında normaldir. Daha ileri yaşlarda oluşur ise kesin olarak patolojiktir. Okuldan kaçma, yangın çıkarma gelişimsel olarak uygun davranışlar değildir. Nefes tutma, bilinç kaybına veya havale nöbetlerine yol açabilir. Genelde sekel bırakmaz. Anne-babaya bu davranışları önemsememesi ve çocuğu gözlemlemesi önerilir.

YALAN SÖYLEME

2-4 yaşlarında çocuklar yalan söyleyebilirler. Bunu lisan ile oynayarak veya fantezi amaçlı yaparlar. Birçok adölasan anne ve baba korkusu nedeniyle yalan söylemektedir. Çocuğun yaşı ne olursa olsun yalan çok fazla miktarda söylenir, ilişkileri düzenlemek ve sıkıntıdan kurtulmak amaçlı söylenir ise müdahale etmeyi gerektirir. Aile çocuğu yüzleştirmeli, iyi mesajlar vermelidir. Bu tür  önlemlere rağmen sorun çözülememiş ise psikoterapi endikasyonu vardır.

AGRESİF DAVRANIŞ VE İLETİŞİM BOZUKLUKLARI

Değişik antisosyal aktiviteler ile belirgindir. İletişim bozukluğu ciddi bir antitedir. 6 ay boyunca aşağıdakilerden birçoğunun kombinasyonu söz konusudur. Çalma, yalan söyleme, yangın çıkarma, okuldan kaçma, eşyaları parçalama, hayvanlara kaba davranma, yıkıp kırma, kavgada silah kullanma, silahlı soygun, diğer insanlara kaba davranma, tekrarlayan evden kaçmalar. Tedavide anne-baba ve diğer kişiler çocuğun agresif davranışları ile başa çıkamazlar ise bireysel, grup veya aile psikoterapisi gerekebilir.

SEKSİ DAVRANIŞ VE VARİASYONLARI

Çocuklar cinsel kimliklerini ve kendilerinin kız veya erkek olduğunu 18 ay civarında anlar. Erkek çocukların ileride adam olduğunu, kız çocukların ileride kadın olduğunu 18-30 ay civarında anlarlar. 30 ay civarında seksi kimlik oluşmuştur ve değişmeye karşı çok dirençlidir. Adölasan döneminde aynı veya karşı cinse karşı duygular konusunda son karar verilir.

Transseksüalizm

Kişi kendi cinsine değil de karşı cinse ait olduğu inancındadır.

Transvesti

Geçici izole bir davranış bozukluğu olabilir. Erkeklerde kızlardan daha sık gözlenir.  Kronik olabilir. Diğer seksüel davranış bozuklukları ile birlikte olabilir. Bu durum cinsel kimlik rolünün karmaşasından kaynaklanmaktadır. Çocuğun ve ailenin cinsel kimlik bulamama konusunda daimi stresi vardır. Davranışları hassastır ve uzman konsültasyonunu gerektirir.

PSİKOZ

İnfantil Otizm

Sesli ve sesli olmayan iletişimde kalitatif bozukluk ile karakterizedir. Düşünce aktivitesinde, karşılıklı sosyal ilişkilerde bozukluk vardır. Sıklıkla 30 aydan önce gözlenir. Psikoterapinin ve psikofarmakoterapinin faydası kısıtlıdır. Daha büyük çocukların psikotik reaksiyonları yetişkin bozukluklarını anımsatır ve pediatrik psikiatrist tarafından tedavi edilmelidir.

Çocuklarda Strese Psikolojik Reaksiyonlar

Akut veya kronik hastalıklar, hastaneye yatma, çeşitli operasyonlar çocukta istenmeyen bazı davranışlara yol açabilir. Uzun vadede bazı psikolojik bozuklukları önlemek için aileye ve çocuğa destekleyici tedavi uygulanmalıdır.

ÇOCUK İSTİRMARI VE SUİSTİMALİ

Çocuk veya adölasana ondan sorumlu kişiler tarafından kötü davranılmasıdır. Burada doktorun sorumluluğu bu olguları saptama, rapor etme, önleme ve tedavi etmektir. İhmalde aile çocuğa yeterince tıbbi tedavi, yiyecek, sığınak, giyecek, hijyen sağlayamaz.

FİZİKİ İSTİRMAR

İstismara uğrayan çocukların yaklaşık % 70’ inde fiziksel zedelenme vardır. Bu çocukların 2/3’ ü 6 yaşın altındadır. % 95 olguda istismarcı anne veya annenin arkadaşıdır. İstismarcı kişi çoğunlukla yalnız ve mutsuzdur. Çocuğun yanlış davranışına kızar. Stres altındadır. Aşağıdaki durumlarda istismardan şüphelenilir;

1. Öykü ile fizik muayene bulguları uyumsuz ise

2. Çocuktaki zedelenmeyi  ebeveynin yaptığından şüpheleniliyor ise

3. Patognomonik çürükler, yanıklar, skarlar, zedelenmeler var ise

Kalçada ve sırtın alt kısımlarında çürükler, ekstremitelerde parmak izleri, insan ısırma izleri, sigara yanıkları, kamçı izi, boğma izi, subdural hematom, metafizial kırık karakteristiktir. Vücudun değişik yerlerinde çok sayıda  zedelenme  ve iyileşme izleri mevcuttur. Sıcak suya bağlı sirküler yanıklar vardır.  Bazen çocuğun hastaneye yatırılması gerekebilir. Çok ciddi istismarda ölüm riski yüksektir.

SEKSÜEL İSTİSMAR

Bunun kapsamında cinsel taciz vardır. Bu çocuğun genital bölgesini elleyerek veya okşayarak yapılır. Çocuğa yetişkin kişinin cinsel organları okşatılır veya zorla seksüel ilişkiye girilir. Pornografide çocuk kullanılabilir.

Seksüel İlişki

Vajinal , oral veya rektal yoldan zorlama olmadan kurulan ilişkidir.

Tecavüz

Cinsel ilişkide zorlama veya saldırgan davranışlar olmasıdır.

İnsest

Aile bireyleri arasındakı cinsel istismardır. Arkadaşlar, tanışlar ve daha az sıklıkla yabancılar tarafından yapılır. Tanı genellikle öykü ile konur. Fizik muayene desteklemek ile birlikte tanıda çok fazla faydalı değildir. İstismara uğrayan çoçukta genito-üriner sistem enfeksiyonu, genital veya anal travma, tekrarlayan üretrit, enüresis, enkopresis, uygunsuz seksüel davranışlar, evden kaçma, madde bağımlılığı, intihar girişimi, hamilelik veya fiziksel istismar bulguları olabilir. Değerlendirme ve tedavi cinsel istismara benzer ancak daha kompleks’tir. Bütün seksüel istismarlar suç teşkil eder ve polis tarafından araştırılması gerekir. Psikolojik destek temel tedavidir. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisi ve hamileliğin önlenmesi gerekir.

ORGANİK OLMAYAN GELİŞME GERİLİĞİ

Yeterli yiyecek sağlamayı önemsememe bir tür istismardır ve sıklıkla 2 yaş altındaki  çocuklarda görülür. Eş zamanlı olarak duygusal yoksunluk vardır.  Beslenme tekniklerinde hatalar veya formül mama ile beslenmede istenmeden yapılan hatalar olabilir. Bu tür infantların sıklıkla ince ekstremiteleri vardır, dar yüzlüdürler, kaburgaları belirgindir. Döküntüleri olabilir. Sıklıkla kirlidirler. Yoğun besin desteği gerekir.

OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARINDA NÖRONAL GELİŞİM VE ÖĞRENME BOZUKLUKLARI

Bu çocuklarda gelişimsel gerilik ve davranış bozukluğu vardır. Etkilenen çocuk ve ailesinde stres mevcuttur. Sebep çoğunlukla saptanamaz ve geniş variasyon gösterir (örneğin  anormal kromozom yapısı, SGA bebek, kurşun intoksikasyonu, kafa travması veya sosyokültürel eksiklik gibi). Klinik bulgular çok değişkendir. Çocukta dikkat eksikliği, hafıza bozukluğu, görme bozukluğu, nöromotor fonksiyon bozukluğu, sosyal zeka bozukluğu olabilir. Genelde birden fazla fonksiyon etkilenmiştir. Bu tanım ve terminolojiye verilecek isim konusunda anlaşmaya varılamamıştır. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (ADHD ) veya Dikkat Eksikliği Bozukluğu,  Hiperkinetik Uyarı Bozukluğu, Minimal Beyin Disfonksiyonu gibi isimler verilmiştir. Tedavide psikososyal ve özel eğitim tedavisine ilave olarak bazı stimulan ilaçlar (Methylphenidate, Dextroamphetamine, Magnesium penoline ) kullanılmıştır. Bu ilaçlar bazı çocuklarda fayda sağlamıştır.

MENTAL REDARDASYON (MR)

Çocukluk döneminin en sık rastlanılan  kronik hastalıklarından birisidir. Çocuğun performansında kısıtlamalar olur. Önemli derecede zeka ve davranış bozukluğu mevcuttur. Bu durumun prototipi gelişimsel kabiliyetsizliktir. Bu duruma yol açabilen diğer durumlar Cerebral Palsy, özel öğrenme kabiliyetsizliği, otizm, görme ve duyma bozukluklarıdır. Mental retardasyonun etyoloji ve patogenezi çok çeşitlidir. Tedavi şahısa özgüdür, çok boyutludur. Çocuğun gelişim düzeyine ve etyolojiye göre değişir.

Mental Retardasyonun Şiddetinin Evreleri

Sınırda MR (IQ 68-83)

                         Düzgün konuşabilirler. IQ 69 üzerinde olanlar MR kriterlerine uymamakla birlikte, eğitimsel problemlere hassastırlar. Böyle birçok çocuk özel sınıflarda özel ilgi ile yeterli fonksiyona sahip olurlar. 

Hafif MR (IQ 52-67)

Bu grup daha önceden MR olarak sınıflanan çocukların % 90 ’ını oluşturur. Çoğu özel sınıfta  eğitime ihtiyaç gösterir. Uyum becerileri fazla olanlar yetişkinler gibi bağımsız hareket edebilirler.

Orta düzeyde MR (IQ 36-51)                                              

Bu gruptaki çocukların eğitimsel amacı primer olarak   maksimal düzeyde kendine bakım üzerinde yoğunlaşır.

Ağır MR (IQ  20-35)

Bu gruptaki çocuklar kendine bakım konusunda çok az şey öğrenirler. Basit konuşma becerileri vardır. Bütün hayatları boyunca çok fazla ilgiye gereksinim duyarlar.

Aşikar MR (IQ < 20)

Bu gruptaki çocuklar tamamen gözlem ve bakıma muhtaç’tır. Kendine bakacak çok az beceriye sahiptirler. Çok azı tuvalet eğitimini öğrenebilir. Lisan gelişimi  çok azdır.

Mental Retardasyon ile Alakalı Atipik Fiziksel Yapılar

Saçlar

Çift, kıvrık, seyrek,  prematür gri, beyaz bukle, nadir saç varlığı, saç yokluğu

Gözler

Microphtalmia, hypertelorism, hypotelorism, iç veya dış  epikantal katlantı, iris veya retinal koloboma, brushfield lekeleri, dış yerleşimli pupil, nistagmus

Kulaklar

Düşük yerleşimli pinna, basit veya anormal yerleşimli helix formasyonu

Burun

Düz burun, küçük burun, yukarıya dönük burun delikleri

Yüz

Filtrum uzunluğunda artma, maxilla veya mandibula hipoplazisi

Ağız

Üst dudağın ters V şeklinde olması, geniş veya yüksek arklı damak

Kafa